Entenda quais são as regras, direitos e deveres de quem possui um plano de saúde.
Sumário
Conhecer os direitos do consumidor com plano de saúde é fundamental para quem possui esse benefício. Isso porque, ao contratar essa prestação de serviços, o objetivo é garantir o bem-estar e manutenção da qualidade de vida do indivíduo e de sua família.
Não é raro, porém, que o consumidor se depare com transtornos ao acionar estes serviços, seja pelo não cumprimento ou ineficácia do que foi acordado entre as partes.
Sendo assim, entender quais são os direitos do consumidor com plano de saúde é o primeiro passo para garantir que essas normas sejam respeitadas. Pensando nisso, a equipe Mercado Legal elaborou um artigo completo com tudo que você precisa saber sobre o assunto. Acompanhe até o final e saiba mais!
O que diz a legislação sobre os direitos do consumidor com plano de saúde?
Em primeiro lugar, é preciso levar em consideração o que a lei determina sobre os direitos do consumidor com planos de saúde. De acordo com o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDEC), é preciso considerar também que a saúde é um dever do Estado e também um direito de todo indivíduo, conforme o que determina a Lei nº 9.080/1990, a Lei Orgânica de Saúde e ainda a Constituição Federal de 1988.
Para isso, foi criado o Sistema Único de Saúde. Porém, devido às dificuldades que o sistema enfrenta, houve o crescimento das pessoas que procuram a iniciativa privada para realizar atendimento, aumentando as demandas no mercado de plano de saúde.
A norma nº 9.656/1998, também conhecida como Lei dos Planos de Saúde, foi criada com o objetivo de regulamentar a assistência à saúde. Além disso, a Lei nº 8.078/1990, mais conhecida como Código de Defesa do Consumidor, também é responsável por normalizar a relação entre as operadoras de saúde e seus respectivos conveniados.
Vale destacar também que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) foi criada depois, ainda com a proposta de proteção aos direitos do consumidor. Desse modo, a partir do ano de 2000, todas as operadoras devem registrar seus serviços de plano de saúde na ANS. O processo requer o acesso ao portal e preenchimento de um formulário com dados da empresa.
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Quais são os tipos de coberturas?
De acordo com a legislação brasileira, um dos direitos do consumidor com plano de saúde é contratar um plano, podendo ser com cobertura integral ou segmentada. No último caso, pode haver a divisão entre: ambulatorial, odontológico, hospitalar e hospitalar com obstetrícia.
Vale destacar que, de acordo com o Art. 11 da Lei dos Planos de Saúde, é proibido que haja a negativa da operadora em casos de atendimentos com lesões já existentes, havendo 2 anos ou mais de contrato em convênio. Além disso, o Art. 35 ressalta que a empresa deve oferecer cobertura obrigatória em situações de urgência, emergência e planejamento familiar.
Conheça quais são os tipos de coberturas:
- Ambulatorial: este plano não cobre procedimentos em que há necessidade de uso da estrutura do hospital em mais de doze horas. Isso exclui as situações de internação, UTI, entre outros.
- Hospitalar: neste caso, o paciente não tem direito a cobertura de consultas e exames que sejam feitos fora do hospital. Isso exclui procedimentos estéticos, transplantes, pré-natal e outros tipos de procedimentos ambulatoriais.
- Hospitalar com obstetrícia: Funciona da mesma forma que o plano hospitalar, a diferença é que inclui o pré-natal e também o parto – havendo carência de 10 meses.
Planos coletivos
Além dos planos de saúde familiares e individuais, existem também os coletivos. Trata-se da modalidade em que há contrato por empresas, sindicatos ou associações para seus colaboradores.
Como funciona o reembolso no plano de saúde?
A resposta é sim! Este processo funciona da seguinte forma: vamos supor que a operadora que você contratou não tem um serviço próprio para suprir sua necessidade médica. Neste caso, o beneficiário poderá procurar um serviço particular em outro local – com atendimento por fora.
Em seguida, a lei determina que sim, ele pode receber o reembolso pelo valor que foi gasto, com equivalência aos preços determinados pela operadora de saúde. O prazo para receber a quantia é de até 30 dias.
E se meu reembolso for negado. O que fazer?
Entre os direitos do consumidor com plano de saúde, você deve levar em consideração o reembolso. Existem algumas circunstâncias em que esse processo é obrigatório, entre as quais estão:
- Complicações da gravidez;
- Urgência e emergência – ainda que o paciente não tenha risco de morte;
- Atendimentos que não estejam na rede de credenciamento.
Caso a empresa negue o reembolso, o conveniado pode partir para a próxima etapa: contatar o Procon ou ainda fazer o registro de uma reclamação na ANS. Existe, porém, um prazo para que esse registro aconteça e, se ainda assim, nada for resolvido, você pode procurar o apoio de um advogado especialista em Direitos do Consumidor.
Ele poderá fazer o intermédio para que o cliente entre na Justiça, contra a empresa, que em casos mais graves, pode até mesmo alegar danos morais.
Quais os principais cuidados ao contratar um plano de saúde?
Compreender os principais direitos do consumidor com plano de saúde deve ser uma prioridade antes mesmo de contratá-lo. Por isso, selecionamos os principais fatores que você deve verificar, com o objetivo de evitar transtornos no futuro. Veja a seguir:
Transparência na informação
Quando se fala em direitos do consumidor com plano de saúde, não se pode deixar de lado a importância do acesso à informação. O Art. 6 da Lei dos Planos de Saúde determina que o conveniado tem o direito de receber uma informação clara e adequada sobre os produtos e serviços.
Por isso, um dos principais cuidados que o indivíduo deve ter no ato do contrato, é verificar se existe algum item oculto nas especificações. Lembre-se, portanto, de pedir uma cópia do contrato, manual de contratação e uma lista, constando os profissionais e locais disponíveis para atendimento.
Período de carência
Outra questão importante para se atentar é o período de carência. Isso porque, a Lei dos Planos de Saúde determina um prazo de 24h até que o beneficiário possa usufruir em casos de urgência e emergência. Além disso, o período de 180 dias (6 meses) deve ser respeitado para outros tipos de procedimentos.
Garantias
Existem também as garantias e coberturas previstas no Art. 10 da Lei dos Planos de Saúde, como por exemplo o de assistência médico-ambulatorial e hospitalar. Os planos, porém, não precisam incluir a cobertura de:
- Tratamentos experimentais;
- Inseminação artificial;
- Fornecimento de medicamentos para tratamento em casa;
- Procedimentos com fins estéticos;
- Entre outros.
Pesquisa de opinião
Toda vez que você for consumir algum produto, é fundamental fazer uma pesquisa de opinião e pesquisar qual é a reputação da operadora que está em análise. Esse é um dos direitos do consumidor com plano de saúde e merece atenção. Isso porque, quando você tem uma visão geral a partir das experiências que outras pessoas tiveram com a prestação de serviços, pode ter um panorama geral.
Em quais casos a operadora pode cancelar seu plano?
Quando o assunto são os direitos do consumidor com plano de saúde, vale destacar que é possível realizar o cancelamento do contrato a qualquer momento. Essa decisão não requer justificativa e independe do motivo da desistência.
Vale lembrar apenas que, se você decidir cancelar o plano, existe um período de carência para que possa contratar um novo. Porém, essas regras podem mudar de acordo com a nova empresa que o beneficiário for contratar.
Já no que se refere à possibilidade de que a própria operadora realize o cancelamento do seu plano, pode acontecer caso haja fraude ou inadimplência por parte do beneficiário. Por isso, é essencial que o contratante seja sempre claro e sincero quanto ao seu estado médico.
Além do mais, se houver a falta de pagamento por mais de 60 dias, podendo eles serem consecutivos ou não e estando no último ano do contrato com a empresa, a operadora tem a liberdade de realizar o cancelamento do seu plano. O beneficiário, porém, deverá receber uma notificação do que ocorreu no 50º dia – a única exceção é que o contratante não poderá estar internado em uma clínica.
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Meu plano negativou um procedimento. O que devo fazer?
Uma das reclamações mais comuns no que se refere aos direitos do consumidor com plano de saúde, é quando há a negativação de um procedimento pela operadora. Pode-se dizer, portanto, que se isso aconteceu com você, é necessário procurar a empresa e questionar qual foi o motivo da negativação.
Nesta circunstância, será preciso realizar uma consulta sobre os procedimentos que estão disponíveis para o seu plano e conferir se, de fato, a empresa está informando o que consta em contrato ou se está negando um direito ao beneficiário. Em alguns casos, é possível entrar com uma ação pela Justiça e até mesmo recorrer.
Não havendo uma justificativa plausível para o ocorrido, você poderá entrar em contato com a ANS e realizar uma notificação, que por sua vez, poderá multar a instituição de saúde. Da mesma forma, poderá entrar em contato com o Procon e ainda procurar o auxílio de um profissional.
Dentro da área de Direito do Consumidor, um advogado especializado em planos de saúde poderá ajudá-lo com este processo.
Como funciona o reajuste nos planos de saúde?
Outra questão muito importante quando o assunto são os direitos do consumidor com plano de saúde é o reajuste dos valores. É importante levar em consideração que esse reajuste deve ser não apenas aprovado pela ANS, como também deve estar explícito no contrato.
Além disso, sempre que houver qualquer mudança no valor das mensalidades, o beneficiário tem o direito de pedir as devidas explicações sobre o cálculo que é feito. Sendo assim, pela justificativa, você poderá entender se essa é uma prática abusiva ou não.
Caso você não considere a resposta da operadora clara, também pode fazer um registro de uma reclamação na ANS. Da mesma forma, uma boa dica é consultar um advogado da área de Direito do Consumidor, especialista em plano de saúde.
Quanto ao reajuste em planos coletivos, o processo é diferente. Isso porque, não existe um controle pela ANS. De qualquer forma, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor (CDC), se os preços aumentarem e não houver uma justificativa coerente para isso, essa pode ser definida como uma prática abusiva. Sendo assim, um dos direitos do consumidor com plano de saúde é recorrer ao reajuste.
Lembre-se, porém, que o contratante é quem tem direito a recorrer. Neste caso, a empresa é a responsável. Então, ela deverá fazer a negociação com a operadora.
Quando entrar com uma reclamação contra uma operadora?
Os direitos do consumidor com plano de saúde são de extrema importância. Por isso, tanto os beneficiários quanto as operadoras precisam estar cientes dessas regras, a fim de cumpri-las e manter uma relação favorável para ambas as partes. Não é raro, porém, que existam transtornos em que é preciso entrar com uma reclamação formal. São exemplos:
- Recusa ao atendimento;
- Reajuste de mensalidades;
- Negativa em alegação ao período de carência;
- Demora para agendamento de consultas;
- Descredenciamento em clínicas e falta de informação – nesses casos, o consumidor deve ser avisado pelo menos 30 dias antes.
Em todos os casos, a primeira etapa é partir para a negociação com a operadora responsável. Dentro da área de Direito do Consumidor, um advogado especialista em plano de saúde, pode ajudar a tirar todas suas dúvidas sobre o assunto.
Coloque em prática os direitos do consumidor com plano de saúde!
Por fim, ao longo deste artigo, trouxemos as principais perguntas e respostas sobre os direitos do consumidor com plano de saúde. Nós da equipe Mercado Legal acreditamos que o acesso à Justiça e a informação são pilares para garantir que essas normas sejam cumpridas.
Sendo assim, se você está enfrentando alguma dificuldade com sua operadora de saúde, nós podemos te ajudar! Contamos com uma equipe de advogados altamente capacitados e experientes na área de Direito do Consumidor, e que podem fazer valer seus direitos. Tudo isso a partir de uma consulta completa, baseada na ética e profissionalismo e com valores especiais para novos membros.
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7 razões para contratar um advogado especialista em Direito do Consumidor
